各定点医疗机构、医保经办中心、农合经办中心：
为方便群众，通过简化住院报销程序，提高医疗保障报销工作效率，解决参保患者医疗费用负担。经研究决定，规范住院报销工作，具体事项通知如下：
一、严格执行直通车报销
市域内各定点医疗机构，严格执行住院患者直通车报销制度，设立医疗保障“直通车”报销窗口，配有专人负责审核、受理、结算等工作。患者在报销时，只需提供身份证明复印件，参合参保情况以结算系统查询为准。确保参保住院患者在出院当日即时“一单式”报销各重保障（含参加城乡居民医保患者的医疗救助）。
二、简化程序，提高效率
市域外住院参保患者在经办中心报销时，只需提供与住院报销相关的必要资料和身份证明材料。简化结算审批流程，严把结算关，采取谁结算谁负责制，按照“只跑一次路”的原则，在患者提交住院报销材料时，“一单式”现场结算各重保障（农合中心结算医疗救助），并出具结算回单。实行银行转账兑付，不再使用个人现金支票，在患者提交报销资料之日起，在10个工作日内兑付报销资金。涉及外伤或金额较大等其他原因需要调查而不能及时报付，要在患者提交资料时告知患者具体原因及报销时限，并在40个工作日内完成报销兑付。
三、规范管理，统一安排
（一）、统一异地核查工作。为确保医保基金安全，杜绝弄虚作假套取基金行为，对在市域外住院花费金额较大或者住院费用可疑的，由医保经办中心和农合经办中心统一上报市医保局，由医保局统一安排实地调查。为提高医疗保障工作效率，减轻参保患者医疗费用负担，根据实际情况，可每月外出实地调查一次，调查结束后情况属实的在10个工作日内落实报销兑付。
（二）、规范意外伤害调查工作。为进一步规范意外伤害调查工作，杜绝不属于医保范围而纳入报销的行为，要求市域内定点医疗机构按照《陕西省意外伤害医保报销管理方案》，严格执行“四个24小时”工作机制，在患者出院时要调查清楚受伤原因并做出报付意见，可以报销的立即“直通车”报销。市域外住院和市域内在“四个24小时”没有调查清楚的，医保和农合经办中心上报市医保局，由市医保局统一安排实地调查。根据实际情况，可一个月开展一次调查工作，调查结束后在10个工作日内落实报销兑付。
四、工作要求
（一）加强组织领导。医疗保障是切实解决广大群众医疗负担的重大举措，维护基金安全是长期坚持的重点工作。按照医保局的总体安排，各相关单位、定点医疗机构要高度重视，紧密协作，积极推进具体落实。健全机制、细化措施、明确要求，确保医疗保障工作取得实效。
（二）强化作风保障。各单位要把医疗保障工作融入到“不忘初心、牢记使命”主题教育活动中，全面检视问题，优化工作措施，强化督导检查，加大落实力度，集中力量解决医疗保障工作中的突出问题。坚决杜绝消极应付、弄虚作假行为，否则按相关规定严肃处理。
（三）做好宣传引导。各单位要做好医疗保障局决策部署和相关政策的宣传学习，准确把握医疗保障政策的深刻内涵，坚持正确舆论导向，加大相关政策宣传力度，为解决广大群众医疗费用负担营造良好的工作氛围。
神木市医疗保障局
2019年9月26日
