关于规范门诊特殊慢性病管理​工作的通知

各定点医疗机构、局属各单位：

为进一步提升我市医疗保障水平，切实解决参保群众门诊特殊慢性病（以下简称“慢性病”）审核、鉴定和报销工作中存在的问题，根据陕西省医疗保障局《关于规范门诊特殊慢性病管理有关问题的通知》（陕医保函〔2019〕154号）文件精神，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育活动和我市实际，通过优化慢性病审核程序、精简审核资料、缩短审核报销时限，规范我市门诊特殊慢性病管理工作，达到方便参保群众的目的，现就有关事项通知如下。

一、完善慢性病病种及限额标准

按照“收支平衡、略有结余”的原则，根据省市慢性病管理有关规定，结合我市实际情况，将发病率较高、诊断依据充分、治疗方案明确、需要长期医疗依赖、医疗费用较高、患者经济负担过重的疾病纳入慢性病管理。

（一）职工门诊慢性病：按原有政策执行（见附件1）；

（二）城乡居民门诊慢性病：病种由原来的25种扩大到58种，将榆林市新农合慢性病制度中已明确的病种，纳入我市城乡居民慢性病管理范围（见附件2）；同时将血友病年封顶线由3万元提高到4万元、重症精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执型精神障碍、分裂情感性精神障碍）2400元和癫痫1800元年封顶线均提高到3600元；未纳入报销管理范围内的罕见慢性病，合规门诊医药费报销年封顶3万元（贫困人口为3.6万元），报销比例由原来50%提高到70%。

（三）农村建档立卡贫困人口慢性病：一般城乡居民慢性病病种全部适用于农村建档立卡贫困人口，年封顶线在一般城乡居民年封顶线的基础上提高20%。原来的Ⅰ类、Ⅱ类共29种门诊慢性病及新增的过敏性鼻炎等5种慢性病统一并轨到现行慢性病病种（见附件2），2019年12月31日前按原政策规定执行报销，从2020年1月1日起不再单独执行，按现行标准执行。

二、规范服务管理

按照“最多跑一次路”的要求，做好慢性病的申报、鉴定和报销工作。

1、申报管理。为本着方便参保群众的原则，由医保局统筹安排、定点申报单位具体落实。

明确职责。确定神木市医院、神木市中医医院、大柳塔试验区人民医院、医保经办中心和农合经办中为参保群众慢性病定点申报单位（农村建档立卡贫困人口门诊慢性病可由各镇卫生院、社区卫生服务中心申报）。具体落实慢性病申报资料的受理、审核、统计上报等工作。要求各申报单位要设立专门经办窗口，配有专人负责、专人受理。

规定申报时限。各定点申报单位要将慢性病申报工作作为日常工作，随时申报随时受理。

简化申报材料。慢性病患者申报时，只需提供能明确诊断的住院病历或门诊检查等必要申报材料，不得要求患者提供如申请书、单位证明等与诊断无关资料。申报材料包括以下资料之一即可：市内市级定点医院或市外三级医院近两年内住院病历、市内市级公立医院或市外三级医院近三个月内门诊相关检查资料（检查报告、门诊病历、诊断证明）。

2、鉴定管理。对肿瘤放化疗、器官移植等诊断明确的疾病可在申报受理时直接鉴定，对不能直接鉴定的，由医保局组织慢性病评审专家组，严格按照慢性病充分诊断依据，对申报材料进行集中鉴定。原则上1个月鉴定1次，或根据实际情况随时确定鉴定时间。鉴定合格的慢性病患者名单将公示1周接受社会监督，在公示期间如有举报、投诉患者所提供资料与病情不符或弄虚作假的将取消慢性病申报资格。对公示属实的由医保局以正式文件下发各定点医疗机构落实管理和报销工作。政策待遇享受日期从申报（成功受理）之日起至次年当日（不含）止，可享受一个年度特殊门诊慢性病补助待遇，通过鉴定合格的有效期限为三年（三年后需重新申报、鉴定）。

3、报销管理。为合理使用医保基金，确保基金安全，根据信息化管理水平和各医疗经办机构工作实际情况，本着方便参保群众待遇享受的原则，采取定点医疗机构直通车报销和经办中心手工结算方式。按照病种不同，实行按比例和年封顶线报销制度，普通城乡居民合规费用按80%报销；农村建档立卡贫困人口年封顶线在城乡居民封顶线的基础上提高20%，合规费用按80%报销；职工医保按市级统筹政策执行。市域内定点医疗机构要采取直通车报销；在市域外和定点药店购药的可在医保和农合经办中心手工结算报销。在经办中心结算的，要及时为慢性病患者提供医疗费用报销服务，报销资金要采取银行转账不得开现金支票支付，转账兑付时限不得超过10个工作日。如票据需要核查的，要及时告知患者或代理人，报销时间可以适当延长，最迟30个工作日兑付报销资金。

慢性病患者一次购药量可根据病情适当延长，最长延长至1个月。

三、工作要求

（一）加强组织领导。保障慢性病患者医保待遇对减轻患者医疗费用负担、减轻因病致贫、缓减门诊转住院、促进分级诊疗等方面发挥重要作用，各经办中心和定点医疗机构要提高思想认识，抓好工作落实，成立慢性病管理领导小组，由分管领导任组长，严格按照规定按时完成慢性病申报、鉴定和报销等各项工作。严把审核关，坚决杜绝欺诈骗保和弄虚作假行为，确保基金安全。

（二）规范慢性病患者医疗服务行为。各定点医药机构要全面规范慢性病患者的检查、治疗、购药等医疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。严禁出现滥检查、乱开药、大处方、串换药品、出具虚假检查阳性单、虚假诊断病历或虚假票据资料进行违法报销等现象。

（三）加强政策宣传引导。探索完善门诊慢性病制度，不仅能够有效减轻患者看病经济负担，而且能够引导慢性病患者积极门诊治疗，减少不必要住院，从而提高医保基金使用效能，推动和促进医疗保障制度健康持续发展。各定点疗机构、各单位要深入宣传实施慢性病制度的意义，通过多种形式宣传慢性病政策和报销规定，积极主动做好群众的答疑解惑和政策咨询等工作，加强教育引导，让广大群众自觉遵守和维护慢性病报销制度，为医保改革创造良好氛围，确保各项工作顺利推进。

2019年申报和复审的特殊门诊慢性病视为2019年1月1日申报鉴定合格，门诊医疗费用从2019年1月1日至12月31日为一年度结算报销。从2020年1月1日起，新申报的慢性病医疗费用按申报之日算起。之前门诊特殊慢性病相关规定与此通知不一致的以此文件为准。

附件：1、职工医保慢性病病种及限额表

           2、城乡居民及农村贫困人口慢性病病种及限额表

神木市医疗保障局

2019年10月28日

       附件1

职工医保慢性病病种及限额表

       附件2